RELAZIONE  INTRODUTTIVA ALLA RIUNIONE NAZIONALE DI IMPOSTAZIONE DELLA NUOVA COMMISSIONE PER LE POLITICHE SOCIALI

Roma, 17/7/1986

 

 

 

 

1)     La recente crisi di governo ha portato in piena evidenza la contraddizione di fondo che oggi domina la politica italiana.

La maggioranza che governa il paese è ormai in una crisi profonda. Il conflitto che l'ha ultimamente divisa, quello sulla presidenza del consiglio, non era infatti riducibile a una mediocre questione di potere. La presidenza era la contropartita corposa che il Partito socialista aveva ottenuto in cambio della rottura a sinistra e dell'avvallo offerto alle politiche di stabilizzazione economica, e doveva essere uno strumento per modificare i rapporti di forza e garantire il decollo di una nuova area politica laico-socialista, potenzialmente egemone. Rinunciare a quella presidenza egemone. Rinunciare a quella presidenza prima e senza che quel decollo sia in vista, vuol dire per il Psi accettare di ridimensionare drasticamente il suo ambizioso progetto, ma vuol dire, in generale, che il pentapartito sopravvive in una forma diversa, cioè come governo moderato, a egemonia democristiana: una forma del tutto incongrua rispetto ai rapporti di forza reali e ai problemi del paese. La crisi di governo però si è appunto risolta accettando, a termine, questa prospettiva: ed è ragionevole attendersi che la soluzione non regga.

D'altra parte, se il pentapartito è in tale difficoltà, è altrettanto evidente che questa difficoltà non basta a produrre una soluzione alternativa. Le elezioni parziali, e quelle amministrative generali, non segnano affatto una crescita dell'opposizione di sinistra. I dissensi nella maggioranza sulle questioni di merito più importanti non appaiono né profondi, né lineari. Il movimento di massa ristagna, o si sviluppa in modo discontinuo e disperso. Non c'è insomma una spinta a sinistra limpida e impetuosa capace di imporre  e di sostenere una vera svolta.

Questa contraddizione, del resto, non è solo italiana. In altri paesi dell'occidente le difficoltà politiche del blocco conservatore producono certo qualche spostamento elettorale, però di dimensioni ancora modeste, e soprattutto senza un adeguato retroterra politico e sociale.

Non a caso quindi la nostra proposta di “governo di programma” non è riuscita a modificare il decorso della crisi di governo e non ha trovato veri interlocutori nelle file della maggioranza. Essa è certo servita ad indicare la necessità di spostare l'attenzione sui temi di contenuto e di movimento, ma non ha trovato e non potrà trovare vera incisività politica se e fino a quando proprio sul terreno dei contenuti e del movimento perdura la situazione attuale.

È ovvio, e sarebbe assurdo sottovalutarlo, che la crisi politica del pentapartito offre spazi e condizioni favorevoli per modificare questo stato di cose. Ma lo è altrettanto che tale crisi risulterà sterile, e anzi si risolverà con ulteriori processi involutivi se non sapremo usare di questi spazi per rilanciare una reale spinta a sinistra nel paese. Questo è dunque il tema per noi all'ordine del giorno, il problema che nessuna manovra politica può risolvere. È questo il punto di vista generale dal quale dobbiamo considerare la questione dello “stato sociale”, cioè il lavoro che ci compete.

 

2)     Io voglio sostenere che tale questione, ben più di una doverosa battaglia difensiva, come finora e stata, offre proprio una leva decisiva per caratterizzare e per costruire una nuova spinta offensiva nel paese, nuovi rapporti di forza, e in prospettiva una alternativa di governo.

Per tre ragioni, sulle quali voglio insistere perché il primo nostro obiettivo è proprio quello di convincere tutto il partito del carattere prioritario, e delle grandi implicazioni, di questa questione.

 

a)   La prima ragione, la più immediata, è questa. Il deficit del bilancio, e il debito pubblico consolidato costituiscono ormai l'aspetto più grave della situazione economica italiana. Il debito pubblico ha superato il reddito nazionale. Il deficit di bilancio oscilla intorno al 15% del prodotto. Gli interessi passivi in termini reali superano sensibilmente l'incremento del reddito, con effetto dunque cumulativo.

Di questo stato di cose non hanno certo ragione di erigersi a censori né il governo né le classi dominanti. La crescita geometrica del disavanzo non è affatto addebitabile né solo né prevalentemente ad una espansione della spesa sociale, ma piuttosto ai costi economici e sociali del processo di ristrutturazione che si sono riversati sullo stato, in termini di ammortizzatori sociali (cassa integrazione) o di sostegno diretto alle imprese; e, d'altro lato, a una scelta consapevole di politica di alti tassi di interesse rivolta ad imporre certi comportamenti alle imprese sul costo del lavoro. Ma, quali che siano le responsabilità, ora il nodo viene al pettine, con conseguenze pesanti: come meccanismo perverso di redistribuzione del reddito, come ostacolo permanente ad investimenti estensivi e con profitto, come impedimento a qualsiasi politica espansiva da parte del soggetto pubblico. Ma quando andiamo a vedere da vicino il problema constatiamo le rigidità che lo caratterizzano e quale tipo di scontro sottintende.

La spesa per investimenti pubblici produttivi è già oggi ridotta al minimo. La spesa corrente per salari e stipendi è per sua natura difficilmente manovrabile e oggi in particolare è sotto la pressione dei contratti. I trasferimenti alle imprese potrebbero essere ormai ridotti, dato il livello assai alto raggiunto dai profitti, ma è anche vero che quel livello di profitti è già in qualche modo incorporato nel boom del mercato finanziario e ne condiziona la stabilità.

La alternativa che si presenta è dunque molto secca: o si colpisce duramente la rendita finanziaria, e i patrimoni accumulati soprattutto grazie all'evasione e all'erosione fiscale, o si comprime durante la spesa sociale. E poiché il blocco sociale della rendita si è ormai molto esteso, ha, in un mercato aperto, efficaci strumenti di ricatto, e si è ultimamente intrecciato nel capitale industriale-finanziario, non è difficile prevedere che la spesa sociale, come a suo tempo fu la scala mobile, diventerà il centro dell'attacco.

I primi passi sono già stati percorsi: con uno stillicidio di tagli, spesso odiosi, quali sempre inutili; tickets, tagli alla spesa sanitaria e alla finanza locale.

Ora però si prepara qualcosa di più importante e sistematico; la graduale trasformazione del nostro stato sociale in un “sistema residuale” nel quale l'intervento pubblico garantisca le fasce povere della popolazione, in termini prevalentemente di trasferimenti monetari, e lasci agli latri di provvedere con il risparmio individuale, e all'iniziativa privata di offrire i servizi che oltrepassano il minimo vitale. Questa linea avanza ormai in tutti i settori: la previdenza (con la enfasi posta sui fondi integrativi individuali e aziendali, e le proposte di riduzione delle prestazioni pubbliche); la sanità (in varia forma: ticket ospedaliero, assistenza indiretta, ripristino degli ospedali dal sistema del prontuario farmaceutico, scorporo degli ospedali dal sistema sanitario, ecc.); la scuola (le idee di Martelli e di C.L.); la casa (il graduale smantellamento dell'equo canone).

Non è detto che tutto ciò prenda forma incisiva già in occasione della prossima finanziaria, cioè alla vigilia di probabili elezioni: ma è certo che sarà questo il principale terreno dello scontro sociale nel prossimo futuro.

 

b)     La seconda ragione della centralità della questione dello stato sociale, quella in prospettiva più importante, sta in questo: proprio dalla valorizzazione dei bisogni collettivi, e dalla loro razionale soddisfazione dipendono sia una stabile ripresa dello sviluppo economico, sia la sua qualità, cioè la correlazione tra sviluppo e benessere.

Non posso ora, ovviamente, surrogare questa tesi con un'analisi adeguata. Mi limito ad lacune constatazioni di fatto.

L'ottimismo profuso in questi mesi da governo, confindustria, e gran parte degli economisti sulle prospettive della economia si sta già rivelando clamorosamente infondato. Non solo e non tanto per il fatto evidente (e infatti da molti segnalato) che l'economia italiana è tutt'ora minata da carenze strutturali che incidono sulla produttività complessiva e rendono dubbia la sua capacità di reggere il passo dei paesi più avanzati. Ma per il fatto, largamente inatteso, e ben più significativo, che sta venendo meno quell'ipotesi di uno stabile sviluppo internazionale cui l'economia italiana, risanata e modernizzata, possa agganciarsi alimentandosene: cioè l'ipotesi in cui sono state costruite tutte le politiche economiche degli ultimi anni. La previsione che si sta affermando è quella di una nuova fase di difficoltà generale dello sviluppo, forse di una recessione, su cui potrebbero anzi innestarsi, come elementi detonatori di crisi acuta, una rincorsa a misure protezionistiche, o un crack del sistema finanziario.

Se l'orizzonte diventa nuovamente fosco, non per questo si può parlare però di un ritorno alla fase preceduta di crisi. Negli ultimi anni sono avanzati impetuosamente, inutile ricordarlo, processi di ristrutturazione tecnologica e organizzativa che non hanno solo accresciuto la produttività industriale ma hanno anche rovesciato i rapporti di forza tra le classi e tra le diverse regioni del mondo. Il salario e il potere contrattuale nella metropoli, le ragioni di scambio dei paesi del terzo mondo sono stati duramente intaccati. Il livello di profitto è largamente ricostruito, ma ristagna largamente come capitale finanziario, non trova convenienza o opportunità a un'estensione dello sviluppo. La crisi si ripropone nella forma di una crisi di sbocchi, perché il sistema nel suo complesso non sembra capace né di estendere la produzione verso nuovi bisogni, né verso nuove aree del mondo.

Ora, se tutto ciò propone, da un lato, le questioni internazionali (disarmo, rapporto nord-sud, rapporto con l'est europeo) come questioni dirimenti della politica economica, altrettanto evidente è che lo sviluppo dipende sempre più dalla capacità di affrontare e soddisfare i grandi bisogni insoddisfatti, la domanda potenziale presente nella nostra società. Ora, la soluzione a questo problema non può venire dalla crescita del settore industriale su se stesso cioè rivolto alla produzione allargata di beni materiali vendibili, perché questo tipo di domanda è largamente satura, e anche quando si estende ciò avviene ad un ritmo inferiore a quello della produttività del lavoro (cioè senza un'estensione dell'occupazione) e con dubbi risultati in termini di benessere. D'altra parte anche il nuovo settore dinamico, quello dei servizi per la vendita, si sta dimostrando quanto meno una soluzione insufficiente, in termini di produttività, di utilità sociale, e di riflessi occupazionali.

La grande frontiera non conquistata appare quella dei bisogni collettivi, connessi alla qualità della vita: risanamento ambientale, valorizzazione culturale, trasformazione della vita urbana, salute e così via. Qui è la grande riserva di bisogni inevasi in questa società, il volano possibile sia per una ripresa dello sviluppo e dell'occupazione, sia per un reale collegamento tra sviluppo e benessere.

Ma è proprio in questo settore che non basta certo una moltiplicazione quantitativa delle risorse. Non solo perché questa moltiplicazione quantitativa trova un ostacolo pregiudiziale nelle condizioni già dissestate della finanziaria pubblica, ma perché non servirebbe e non sarebbe possibile. Non servirebbe se e fino a quanto gli indirizzi e le forme organizzative del consumo sociale creano burocratismo, inefficienza, spreco e, al di là di questo, non soddisfano realmente il bisogno cui sono destinati. Non sarebbe possibile se e perché, anche per questo, questi bisogni non affiorano nella coscienza della gente come prioritari. Ecco in che senso, profondo e qualitativo, la questione dello stato sociale costituisce u nodo generale di tutta la questione dello sviluppo, e perché, nel contempo, per scioglierlo occorre una trasformazione generale.

 

c)      Un'ultima ragione, per noi non meno importante, della priorità del problema di cui ci occupiamo è questa. Sappiamo tutti che la crisi economica, e i processi di ristrutturazione con i quali il sistema vi reagisce, hanno rilanciato, in tutto l'occidente, meccanismi implacabili di emarginazione e di diseguaglianza. Parlare, come si fa, di una società “dei due terzi” è inadeguato e ambiguo. In realtà la parte della società colpita dalla nuova povertà è assai più estesa. Il problema fondamentale di alleanze, per la sinistra, è quello di cementare una rappresentanza che unifichi ampi settori del lavoro dipendente e la realtà dell'emarginazione.

È un problema ancora largamente irrisolto in tutti i paesi dell'occidente. Ovunque c'è un'incapacità della sinistra, di qualunque tipo, a mantenere una rappresentanza, insieme, della classe operaia e della povera gente di vecchio e nuovo tipo. In Italia, al contrario di quanto si crede, la difficoltà è più pesante. Perché sempre meno la geografia sociale si riflette nella geografia politica. Larghi settori non solo di classe operaia (Veneto, Lombardia) ma ancora di più le masse povere del mezzogiorno sono ancora integrate nel blocco conservatore.

Una modificazione dei rapporti di forza politici e sociali si realizza anzitutto aggredendo questa contraddizione, attivizzando politicamente questa parte della società. Ma come è possibile farlo, dal momento che proprio questo blocco sociale è percorso da interessi immediati spesso contraddittori tra loro? E, soprattutto come è possibile farlo senza essere risucchiati in una logica di populismo elementare, in un rivendicazionismo spicciolo e demagogico che comprometterebbe ogni ambizione di governo?

Io credo che una risposta, anche se non la sola, a questo interrogativo, per noi fondamentale, possa venire proprio dalla crescita di un programma e di un movimento intorno alle questioni dello stato sociale.

Perché qui il bisogno materiale porta in sé anche una prospettiva ideale, il bisogno di consumo si salda con una proposta di nuova occupazione e si proietta sul terreno del risanamento dello stato. Qui possiamo ritrovare un linguaggio di comunicazione con la povera gente, e insieme l'occasione di riproporre in concreto una critica radicale di questa società e dei suoi valori.

 

3)     Occorre essere però consapevoli che sul terreno dello stato sociale si deve risalire una china.

All'inizio degli anni settanta ci fu in Italia un movimento non solo impetuoso, ma di grande qualità e capace di ampie alleanze sociali e culturali. La riforma previdenziale e quella sanitaria, tra le più avanzate d'Europa almeno nei principi ispiratori, non sono state solo il prodotto di una fare politica favorevole alla sinistra, ma anche e soprattutto di una grande lotta di massa, radicata nei luoghi di lavoro, alimentata da un appassionato dibattito culturale, con l'apporto di larghi settori di intellettuali: il movimento per la salute in fabbrica, la lotta sulle pensioni, il movimento sulla psichiatria, la lotta per la casa, il sommovimento nel mondo della scuola, e così via.

La situazione è oggi ben diversa. Proprio nel momento in cui quelle conquiste istituzionali, per diventare operanti, avevano bisogno del sostegno di una forte partecipazione di massa, di una quotidiana mobilitazione di competenze, e di un'azione di governo coerente, è intervenuta la svolta che sappiamo nel quadro politico e culturale complessivo. Il movimento di massa è stato respinto su di un terreno più angusto di lotta difensiva, la controffensiva culturale neoliberista e individualista ha recuperato l'egemonia tra gli intellettuali, la logica corporativa ha prevalso dividendo spesso lavoratori e utenti dello stato sociale, la nuova maggioranza di governo si è impegnata in un progressivo svuotamento delle riforme appena variata. Anche noi, come partito, abbiamo sentito il contraccolpo di tale riflusso. Non che in questi anni non abbiamo lavorato o detto cose giuste e puntuali sulle questioni sociali, denunciato storture o inadempienze, organizzato una resistenza. Ma è un fatto che questa tematica ha perso centralità nel nostro stesso lavoro, è stata prevalentemente delegata agli amministratori locali al sindacato, al lavoro parlamentare, ha perso la dimensione del lavoro di massa e il collegamento con una prospettiva generale.

Nel complesso si può dire che tutta la sinistra si è mossa, di fronte alla crisi dello stato sociale, e prevalentemente sulla difensiva. Non nel senso che si è difesa, perché questo, in certe fasi, con certi rapporti di forza, è necessario. Ma nel senso che ha interiorizzato questo dato di fase, se ne è fatta condizionare nella sua cultura e nella sua prospettiva. Dubitando forse delle sue idee di fondo, ha difeso anche ciò che non si poteva e non si doveva difendere (cioè l'insieme dello stato assistenziale anche quando si presentava come giungla di piccoli privilegi e offriva spazio alle gestioni clientelare e allo spreco), ed ha difeso le conquiste più avanzate così come erano, per quanto si poteva, anziché prendere atto delle contraddizioni con cui erano nate e proporre un loro consolidamento e sviluppo, esplicitarne ulteriormente il valore e la logica.

Se vogliamo cambiar pagina, rilanciare sul serio l'iniziativa in questo settore, occorre dunque uno sviluppo di elaborazione, una forte ripresa di iniziativa culturale, una svolta politico-organizzativa. La decisione assunta dal Comitato centrale dopo il Congresso, di una sola struttura le Commissioni sanità, previdenza, assistenza, ha questo senso: non è solo una misura di razionalizzazione organizzativa, ma lo strumento per riportare in primo piano nel lavoro del partito, dandogli il respiro di una battaglia politica generale, la questione dello stato sociale.

 

4)     Non pretendo ora, di proporre già in forma congiunta le linee di una nuova proposta, o i caratteri di una svolta organizzativa. Non ne ho il tempo, non ne ho ancora la competenza, e soprattutto credo che per avere senso e utilità questo deve essere il frutto di una riflessione e di un'esperienza collettiva.

Voglio però avviare tale riflessione proponendo un primo abbozzo di analisi, di linea e di strumentazione organizzativa. Il punto di partenza del mio ragionamento è molto semplice: non è possibile difendere le conquiste essenziali dello stato sociale, e tanto meno svilupparle, se non si prende atto sul serio e fino in fondo della crisi che lo investe. Questa crisi è generale e oggettiva: generale nel senso che non riguarda solo l'Italia (anche se come dirò in Italia assume forme specifiche e macroscopiche per l'accumularsi di sprechi e disfunzioni), ed è oggettiva nel senso che non è addebitabile solo agli effetti dell'attacco neoliberista e alle strette compatibilità che esso impone alla spesa pubblica.

Questa crisi si esprime ovunque in due fenomeni: l'aumento dei costi della sanità, della previdenza e della assistenza sia in assoluto che in rapporto al PIL (anche là dove il sistema funziona al meglio) cui corrispondere un declino dello sviluppo del reddito e dell'occupazione così che si determina la “crisi fiscale dello stato”; dall'altro lato una sempre più evidente mancanza di efficacia delle strutture dello stato sociale rispetto ai loro obiettivi specifici (sanità, istituzioni, ambiente urbano) e anche rispetto al loro obiettivo generale, cioè alla redistribuzione del reddito (perché anzi ha cominciato a funzionare il meccanismo inverso: la spesa sociale che redistribuisce a favore dei ceti medio-superiori).

Conseguenza naturale di questi fenomeni congiunti, in molti paesi, è la rivolta fiscale di larghi strati sociali, compresi i lavoratori dipendenti, su cui si costituisce il blocco neoconservatore. Sulle cause di tutto ciò molto è stato detto, e molto ci sarebbe ancora da dire. In estrema sintesi a me pare che la crisi generale dello stato sociale è, in ultima analisi, crisi generale dello stato sociale è, in ultima analisi, crisi di un modello fondato su due presupposti: che si possa far emergere la logica della eguaglianza e della solidarietà in un certo settore della società, mentre l'economia e la cultura complessiva si muovono secondo tutt'altre logiche; e che si possa organizzare la produzione di tale settore impiegando le stesse forme di lavoro (lavoro salariato, centralizzazione del potere) e accettando le stesse forme di consumo (prevalentemente individualistiche) dominanti nel complesso della società e limitandosi ad estendere gradualmente a tutti il diritto a fruirne.

Ora emerge che questi presupposti non reggono: il sistema che ne deriva è troppo costoso, appesantito da un lavoro burocratico, irrazionale nella produzione dei servizi, così da essere insostenibile non appena il tasso generale di espansione declina, e anche relativamente inefficace rispetto ai bisogni collettivi cui si rivolge.

La spesa pensionistica crescente non risolve il problema dell'emarginazione e del disagio degli anziani, la spesa sanitaria, altrettanto crescente, non corrisponde a un miglioramento significativo della salute, l'istruzione di massa non garantisce eguaglianza effettiva di opportunità in un rapporto adeguato con le nuove professioni, e così via.

Il Welfare italiano riflette questa crisi generale e le aggiunge tratti specifici. Esso si presenta non tanto arretrato quanto spurio. Per un verso infatti presenta caratteri assai avanzati: la riforma pensionistica dovrebbe garantire la copertura dell'80% del salario finale, la sanità è organizzata sul principio universalistico. Gran parte di tali conquiste è ancora scritta solo sulla carta. Ma è pur vero che la mortalità media è diminuita fortemente, più che in altri paesi, che il livello di scolarizzazione ha fatto un grande salto, che i fenomeni di emarginazione e di povertà assoluta sono a volte meno gravi che non in società più ricche.

Ma queste conquiste si sono innestate su di un ceppo del tutto contraddittorio rispetto ad esse, cioè caratterizzato: da un sistema fiscale diseguale, tutto riversato sul lavoro dipendente e dominato dall'evasione legale e di fatto; da una distribuzione del reddito altrettanto diseguale; da una spesa sociale tradizionalmente concentrata sui trasferimenti monetari, e frammentata in mille particolarismi; da una amministrazione pubblica inefficiente al centro e clientelare in periferia.

Le riforme non hanno trasformato tutto ciò, si sono puramente aggiunte.

Anzi, nel momento in cui esse dovevano essere attuate, e la contraddizione essere superata, è intervenuta la svolta politica moderata e il riflusso del movimento di massa. Le riforme sono state sabotate, svuotate o piegate a ulteriori deformazioni clientelari. Cosicché la crisi si presenta qui più grave, all'irrazionalità di fondo del sistema si aggiungono fenomeni paradossali di inefficienza, di spreco, di diseguaglianza. Anzi, proprio per questo intreccio, il senso comune è facilmente spinto ad attribuire alle riforme stesse, mai diventate operanti, la responsabilità di tale dissesto.

Di qui trae l'offensiva conservatrice che tende a rimettere in discussione i principi stessi dello stato sociale. E da qui sorge, anche tra le forze democratiche, il dubbio che si sia andati troppo avanti: che occorra spendere meno, e rivedere gli eccessi di egualitarismo, di intervento pubblico, di assistenzialismo, che, insomma, per difendere l'essenziale sia necessario abbandonare disegni troppo ambizioni, attestarsi a mezza strada tra privatismo e solidarismo.

La mia opinione è del tutto diversa. Per rispondere alla crisi dello stato sociale, bisogna procedere più avanti, esplicitarne e renderne più coerente la logica egualitaria e solidaristica, andare oltre il compromesso social-democratico, sia nell'individuazione dei bisogni, sia nelle forme di gestione, sia nelle forme di lavoro. Non solo perché proprio in questo settore, cioè rispetto ai bisogni individuali incomprimibili, o a bisogni collettivi primari, è doveroso far prevalere i valori dell'eguaglianza a fronte di quelli delle capacità o del reddito, il nucleo forte di una etica collettiva, ma anche perché in questo settore l'efficienza della produzione, la efficacia rispetto agli obiettivi, la produttività del lavoro, il calcolo nell'allocazione razionale delle risorse, la qualità del servizio (tutti problemi decisivi) non possono essere assicurati dal meccanismo del mercato, della competizione, della spontanea pluralità delle scelte individuali, ma al contrario da una sistematica programmazione degli investimenti a lungo termine, da una valutazione scientifica dei risultati ottenuti, da una partecipazione diffusa e moralmente motivata. Insomma non meno stato e più mercato, ma meno stato, meno mercato, più gestione collettiva, più lavoro volontario, più socializzazione del consumo, più pianificazione.

 

5)     Mi spiego entrando nel merito, anche se rinvio all'intervento di altri compagni una specificazione delle questioni della previdenza o della sanità. Perché sostengo che la linea della privatizzazione, dello stato sociale residuale va rifiutata in radice e non solo nelle sue forme più estreme? Anzitutto, ovviamente, per ragioni di equità sociale.

Viviamo di nuovo in una società che nei suoi meccanismi produttivi e nella sua cultura diffusa tende all'emarginazione degli strati più deboli a cumulare e rendere stabili le diseguaglianze (i disoccupati, gli anziani, le minoranze razziali, le regioni arretrate): i dati recentemente raccolti dalla commissione Gorrieri testimoniano quanto siano presenti, anche se in forme meno visibili, questi fenomeni in Italia.

Queste diseguaglianze, lasciate allo spontaneo meccanismo delle cose tendono a diventare assai più gravi e drammatiche sul terreno di bisogni primari quali la sanità e la previdenza. Non solo perché, ovviamente, la malattia e la vecchiaia rendono ancor più indifeso che è già debole, e possono trasformare il disagio in dramma, ma anche perché su questi terreni, al di là delle apparenze, la relativa scarsità continua a dominare la scena. Mente altri bisogni vitali, come l'alimentazione, l'alloggio, la mobilità, sono ormai mediamente soddisfatti, lo stesso non accade per la salute o l'assistenza agli anziani. Anzi.

L'accumularsi delle conoscenze mediche, e il loro concentrarsi in punti avanzati, in altre tecnologie, in competenze selezionate, ha creato un enorme squilibrio tra ciò che già ora è possibile fare per curare, e i mezzi di cui si dispone per applicare a tutti queste capacità potenziali.

Bisogna scegliere chi curare, a chi dedicare le migliori energie tecniche e professionali: e allora quale deve essere il criterio di selezione, il censo o il bisogno? Analogamente, è molto cresciuto il numero dei vecchi non autosufficienti, e si è indebolita la funzione solidaristica della famiglia: rispondere a questi bisogni in termini individuali e con il lavoro salariato, comporta costi elevatissimi, che solo strati molto limitati possono sostenere: la diseguaglianza in questo caso si moltiplica ben al di là delle normali differenze di reddito.

In tale contesto una ristrutturazione dello stato sociale come provvidenza per coloro che non hanno i mezzi sufficienti a fronteggiare certi bisogni di salute, o di istruzione, o di previdenza, vuol dire progressivamente accettare la divaricazione di due sistemi, qualitativamente divergenti: la sanità moderna e qualificata per chi può pagare, anche se il suo bisogno è meno impellente, e la sanità della sopravvivenza; la previdenza dei fondi integrativi per fronteggiare individualmente e ad altri costi il disagio dell'anziano e la riduzione al minimo vitale per gli altri; la scuola pubblica massificata e dequalificata e la scuola privata per la formazione delle élites. Insomma proprio le istituzioni dello stato sociale diverrebbero fonte di ulteriore ghettizzazione e di più drammatica diseguaglianza: proprio di fronte alle più drammatiche contingenze della vita (la malattia, la inabilità e la vecchiaia) o nel periodo di definizione delle opportunità (la scuola), gli uomini diverrebbero più diseguali e più discriminati. A pagarne il prezzo, si badi, non sarebbero solo, e forse neppure soprattutto gli strati più poveri e marginali, ma un più vasto settore medio-inferiore della società, quello non abbastanza misero per essere assistito e non abbastanza agiato per provvedere individualmente. Cosicché si determinerebbe anche, e in molti paesi già si determina, una concorrenza corporativa dei vari gruppi di lavoratori alla ricerca di una tutela particolare, legata a certe condizioni aziendali, a certi rapporti di forza contrattuali, a certe capacità di scambio politico.

Ma ancor più che sulla questione dell'equità, di per sé più evidente, mi preme attirare l'attenzione su un altro aspetto: nel settore del consumo sociale il mercato, il profitto, la convenienza individuale, non sono in grado di garantire, sia pure al prezzo di competizione e diseguaglianza, una razionale allocazione delle risorse, un'efficienza effettiva nel rapporto mezzi-fini, ma la contrario sono destinati a produrre irrazionalità e spreco.

Prendiamo l'esempio della sanità. Io sostengo che un sistema universalistico e a gestione pubblica, rispetto ad un sistema residuale e con ampi spazi al privato nell'offerta dei servizi e nella formazione della domanda, offre non solo maggiori garanzie di equità, ma i presupposti di una reale efficienza e razionalità. Per molte ragioni.

 

a)      È generalmente riconosciuto che il sistema sanitario è sempre più inefficiente, anche là dove gli ospedali funzionano bene e gli apparati di ricerca sono imponenti. La quota di reddito nazionale che esso assorbe è negli ultimi decenni rapidamente e ovunque cresciuta fino al punto che si può spesso parlare di ipermedicalizzazione.

Ma i risultati di questo sforzo in termini di salute appaiono nel lungo periodo largamente deludenti. La vita media si è allungata sensibilmente, per il crollo della mortalità infantile, ma da tempo la speranza di vita per un uomo adulto resta invariata. Alle vecchie malattie se ne sono sostituite di nuove, con indici non meno diffusivi, ed è certamente cresciuto uno stato intermedio tra malattia e salute, cioè un disagio, fisico e particolarmente psichico.

Ora, la causa principale di tale contraddizione sta in questo.

Il grande salto della salute e della vita media nel secolo XIX e nella prima metà del nostro, fu certamente dovuto alla eliminazione delle malattie infettive, e alla riduzione della mortalità infantile dovute ad alcune eccezionali scoperte farmacologiche, al progresso della chirurgia, e più in generale al miglioramento delle condizioni igieniche e di alimentazione. Negli ultimi decenni però alle vecchie cause di mortalità e di malattia se ne sono sostituite altre direttamente prodotte proprio dalle forme e dai contenuti dello sviluppo sociale: dall'inquinamento ambientale, dalla cattiva alimentazione, dalla diffusa di vari tipi di droghe, dall'organizzazione del lavoro in fabbrica, dall'organizzazione della vita quotidiana. Le malattie neoplastiche, cardiovascolari, psichiche, ecc. è insensata e impossibile allora una politica della salute più terapeutica che preventiva, perché aggredire questo tipo di mortalità ex-post appare difficilissimo ed estremamente costoso, e perché comunque si tratta sempre di una rincorsa perduta rispetto ad un fenomeno che lievita. Evidentemente una politica preventiva della salute va molto oltre i confini del sistema sanitario, è una conseguenza diretta del tipo di sviluppo e impegna molti poteri. Me è certo che non è possibile senza un sistema sanitario che nella ricerca, nella destinazione delle capacità, nei poteri, non assuma prioritariamente il compito di valutare e di intervenire nel processo morbigeno: questo è il fronte decisivo. E invece questo è il fronte generalmente sguarnito, non solo perché gigantesche sono le resistenza delle imprese e del mercato ad accettare questo vincolo nella scelta delle convenienze, ma anche perché il sistema sanitario resta totalmente costruito sulla priorità della terapia e della clinica.

Ne deriva che ormai la salute è un bene collettivo, indivisibile, da perseguire con politiche complesse e si lungo periodo, e con poteri giuridici di intervento su una molteplicità di connessioni. Ora è evidente che tutto ciò è impossibile in un sistema nel quale l'allocazione delle risorse sia il frutto principalmente della scelta individuale nella domanda, e nella iniziativa privata nell'offerta. Ammesso (e vedremo poi che anche questo non è vero) che tali soluzioni riducono i più vistosi fenomeni di micro-insufficienza, sarebbe solo al prezzo di aggravare l'elemento determinante dell'irrazionalità, della sproporzione tra risorse impiegate e risultati conseguiti.

 

b)     Anche nel campo direttamente terapeutico però la linea privatistica non offre soluzioni razionali ed efficaci. Per molte ragioni anch'esse suffragate da una vasta letteratura e da una copiosa massa di rilevazioni empiriche. Il “mercato sanitario” è un mercato sui generis: il singolo “acquirente” di una prestazione, e anzi spesso gli stessi operatori del settore, non sono razionalmente in grado di giudicare sul serio la sua reale utilità; e la grandissima parte della spesa è coperta e sostenuta dalla finanza pubblica anche se e quando il servizio è prestato da un privato a un privato. Accade così, da un lato, che molto spesso la redditività di una impresa sanitaria, anche se molto alta sul piano del profitto, non corrisponda affatto ad una reale efficacia curativa: è il caso, statisticamente provato, della lievitazione artificiosa di alte tecnologie, di degenze costose, di lunghe ospedalizzazioni. O accade, d'altro lato, che si determini una convergenza oggettiva, spesso inconsapevole, del soggetto medico (singolo o impresa) e del paziente a una moltiplicazione inutile di spesa sanitaria coperta dalla spesa pubblica: è il caso dell'iperconsumo dei medicinali o della moltiplicazione di analisi inutili e spesso pericolose. Accade ancora che l'industria farmaceutica, e la ricerca che essa organizza sia rivolta a inseguire e a stimolare tendenze puramente fittizie, risposte illusorie, tecnologie spettacolari, o addirittura a manipolare il mercato per imporre prezzi elevati, ricorrendo spesso alla corruzione sistematica degli operatori e dell'amministrazione pubblica. Accade infine che la comunità scientifica, che si organizza essa stessa come una corporazione sovranazionale, persegua principalmente la finalità della valorizzazione individuale, inseguendo arbitrariamente traguardi discutibili e di scarsa utilità.

Accade insomma che gran parte della spesa sanitaria (non solo quella che si spreca per burocratismo, insufficienza, corruzione e assenteismo, ma anche quella usata ad alti livelli di competenza, di tecnologia, di efficienza) si orienti verso tipi di cura di cui nessuno ha verificato l'utilità effettiva, o verso interventi di punta che restano del tutto minoritari e lasciano insoluti i problemi più gravi,  addirittura di rovesciano in effetti morbigeni. È quella che una vasta letteratura, soprattutto americana e inglese, ha definito: inflazione medica.

 

c)      C'è una terza, meno immediata ma forse ancora più inquietante ragione per rifiutare una linea di privatizzazione della sanità, e riguarda la nuove frontiere che in un futuro non ontano si apriranno a questo settore. Mi riferisco alla spinta convergente di due fenomeni. Sappiamo tutti che, da un lato, siamo ormai alla vigilia di una grande rivoluzione scientifica nel settore della biologia e della genetica; alla possibilità di programmare l'uomo, la sua selezione naturale, i suoi comportamenti. D'altra parte sappiamo che questa frontiera dovrà essere varcata risolutamente per affrontare e risolvere un nuovo e inquietante problema: via via che la selezione naturale ci diventa meno implacabile, e sopravvivono dunque individui portatori di tare o debolezze genetiche, tendono naturalmente a moltiplicarsi i fattori di handicap e di anomalie. Questo ovviamente pone giganteschi problemi di inserimento e di solidarietà sociale. Ma anche un problema etico e scientifico: come sostituire alla selezione naturale una programmazione razionale dell'evoluzione biologica dell'uomo? Ora è evidente a quali mostruose soluzioni questa possibilità-necessità può dar luogo ove sia governata non da una volontà collettiva, trasparente, ma da forze cieche del profitto immediato, o dalla volontà di controllo gerarchico, o dalle stesse scelte individuali. Se in ogni campo lo sviluppo scientifico rischia di sfuggire di mano, qui ci troviamo di fronte ad un pericolo moltiplicato, che pone certamente l'esigenza di predisporre istituzioni, culture, comportamenti socialmente controllabili.

 

6)     Nel settore della previdenza il rifiuto del privatismo si presenta ovviamente in modo meno lineare. Per sua natura la previdenza non risponde al principio: a ciascuno secondo il suo bisogno, ma al principio: a ciascuno in rapporto al salario percepito e al periodo di lavoro prestato.

È però possibile, e importante, sottolineare due punti fermi, che spingono a rifiutare, non solo qui e ora, ma in linea di principio la tendenza oggi impetuosa verso una previdenza di tipo assicurativo, non solo, ripeto, per le considerazioni già fatte a proposito dell'equità, ma anche dal punto di vista della razionalità complessiva del sistema. La prima constatazione è questa. L'allungamento medio della vita, la riduzione del periodo di vita lavorativa effettiva, e soprattutto il declino rapido viso della natalità renderanno, soprattutto nei prossimi decenni, molto pesante il rapporto tra popolazione attiva e anziani. È questo il dato di fatto da cui nasce il ragionamento: non possiamo trasferire nel futuro, riversare sulle nuove generazioni le nostre pensioni troppo elevate, occorre passare da un sistema a ripartizione, a un sistema assicurativo, per avere una pensione oltre un minimo vitale ciascuno deve provvedere ora, con una parte del suo reddito. Ma questo ragionamento, a ben vedere non risolve il problema. Anche ammesso, infatti, che il risparmio così mobilitato venga attraverso i canali assicurativi impiegato nelle forme più razionali ed efficienti (e l'esperienza dimostra che non è così, e si crea piuttosto una crescita congestionata del mercato finanziario) ciò non sarebbe in grado di garantire un livello di vita alla popolazione anziana minimamente adeguato. La soluzione del problema può venire solo dal fatto che la società nel suo insieme gestisca ed imponga un trasferimento di reddito, delle risorse che via via lo sviluppo renda disponibile, dalla popolazione attiva a quella anziana, e, correlativamente, promuova politiche del lavoro tali da allungare effettivamente il periodo di attività produttiva (verso il basso, un anticipato inserimento dei giovani, e verso l'alto una più lunga permanenza) in forme compatibili al processo di formazioni, o al mutamento di età degli individui. A limite si può dire che proprio i sommovimenti che si realizzano nella composizione demografica, e la tendenza spontanea del mercato a ridurre la popolazione attiva, rendono più e non meno necessario il principio della previdenza pubblica, l'assunzione cioè sotto responsabilità pubblica del problema del pieno utilizzo delle risorse umane, e della piena copertura delle esigenze delle varie epoche della vita.

La seconda constatazione è questa. Proprio l'allungamento dell'età media della vita (anche se molto contenuto per i già adulti) acutizza il problema degli anziani non autosufficienti, problema che la crisi della famiglia come comunità di vita quotidiana rende esplosivo. Ora, affrontare e risolvere questo problema in termini di soluzione individuale, di “acquisto individuale di lavoro salariato per l'assistenza” comporta costi geometricamente crescenti, insostenibili se non per una ristrettissima minoranza. La questione non è dunque quella di incentivare gli individui a garantirsi con il risparmio un reddito per la vecchiaia adeguato ai costi insostenibili di quelle soluzioni: ma di trasformare gradualmente, per gli anziani, una parte del reddito monetario in servizi collettivi sufficienti, controllati e a forte partecipazione. Anche in questo senso una analisi reale delle questioni spinge a pensare, per il futuro, non a un sistema più privatistico, ma più sociale. Anche perché, non si dimentichi questo dato, uno degli aspetti più nuovi e drammatici della condizione dell'anziano non è solo quello della sopravvivenza e del reddito, ma anche quello dell'inserimento, delle ragioni di vita.

Mi fermo qui, in questo ragionamento su pubblico e privato nel settore dei grandi bisogni collettivi, per ragioni, per così dire, di competenze: ma sarebbe di grande interesse svilupparlo in relazione a quella che a mio parere è forse la struttura più importante dello stato sociale, la scuola e il sistema formativo allargato: vero nodo di incontro tra le questioni dello stato sociale, quella dello sviluppo produttivo, quello della qualità di questo sviluppo. Perché anche qui una battaglia per la scuola pubblica non può più essere fatta in termini difensivi e tradizionali, ma va fondata su tutto il nuovo spessore del sistema formativo e come risposta innovativa ai grandi interrogativi che la sua crisi attuale propone.

 

8)     Ma per quanto siano ben solide le ragioni in base alle quali combattere la linea della privatizzazione e dello smantellamento dello stato sociale, questa battaglia non può essere sostenuta e tanto meno vinta difendendo questo stato sociale così come è, o cercando di limitare al minimo gli aggiustamenti da fare. Al contrario: per garantire le conquiste fondamentali, e i principi costitutivi, occorrono mutamenti profondi e coraggiosi. Questo è il punto, la scelta politica che io propongo, la correzione di rotta necessaria.

Parlo dei mutamenti in due direzioni. Anzitutto nel senso della razionalizzazione delle strutture, del risparmio di risorse e di eliminazione di sprechi, del disboscamento di privilegi piccoli e grandi, della eliminazione dei meccanismi che consentono il clientelismo e la corruzione: perché se è vero che negli ultimi anni la spesa sociale non è sensibilmente cresciuta più del reddito nazionale è anche vero che si è speso male, e che, se si continua a spendere così, essa uscirà presto da ogni misura sopportabile e giustificherà una indiscriminata reazione. Cito a caso. Un numero insensato di pensioni concesse senza diritto e senza bisogno, la giungla dei molteplici trattamenti pensionistici, un rapporto popolazione-letti ospedalieri qua carente là del tutto sovrabbondante, un rapporto professori-alunni spesso eccessivo, esenzioni fiscali e contributive generalizzate in tutta l'agricoltura, una contribuzione sanitaria irrisoria per larghe categorie sociali, una composizione squilibrata dell'occupazione sanitaria, e una sua organizzazione burocratica e inefficiente, una totale gratuità degli studi per individui abbienti, e così via: anzi, assai spesso tutto ciò più che alimentare assistenzialismo generico per i bisogni garantisce un privilegio a ceti medio-superiori.

D'altro lato, occorrono misure di ulteriore riforma per rendere il sistema coerente, valorizzare i suoi punti di novità e di forza, metterlo in grado di funzionare con efficacia. Senza, ripeto, entrare nel dettaglio e presumere di offrire un piattaforma già compiuta voglio sottoporre alla discussione alcune linee di proposta in queste due direzioni.

Cominciamo dal sistema previdenziale. In questo settore la stretta delle difficoltà finanziarie è reale, la spesa tende rapidamente a crescere. E se pure non dobbiamo allinearci a una campagna spesso esageratamente allarmistica e strumentale, non possiamo e non dobbiamo rimuovere il problema del suo controllo.

Abbiamo detto e diciamo – per le ragioni già accennate – di no a misure di brutale riduzione dei trattamenti pensionistici minacciate dal governo e dai suoi consiglieri: dalla riduzione della garanzia del 2% per anno lavorato, alla elevazione secca dell'età pensionabile, così come alle misure rivolte a favorire un ruolo via via centrale della previdenza integrativa (individuale attraverso la detassazione, e soprattutto di categoria o aziendale).

Ma proponiamo una serie di innovazioni non irrilevanti, che ci sforzeremo di far passare in un provvedimento di riordino che è in discussione alla Camera, che ne accoglie già alcune, che incontra significative resistenze, ma che, con il sostegno del movimento sindacale è possibile portare in porto.

a)      Distinzione netta e radicale del bilancio previdenziale dalla spesa assistenziale, che apra la strada anche a una riorganizzazione dell'assistenza,  per elevarne i trattamenti minimi e insieme riportarla a situazioni di effettivo bisogno.

b)     Graduale allungamento del periodo cui si riferisce il calcolo della pensione non solo e non tanto per ridurre il ventaglio delle pensioni stesse, ma anche per eliminare lo stimolo e lo strumento fondamentale della evasione contributiva.

c)      Unificazione dei vari regimi pensionistici, eliminando ingiustificatamente condizioni di maggior favore che alimentano rincorse e resistenze corporative.

d)     Definizione di una fase di “uscita elastica” dal lavoro con uso combinato di part-time e pensioni parziali, o pensioni piene a erogazione di lavoro per uso sociale.

e)      Modificazione del sistema contributivo, che lo colleghi non solo al salario percepito ma anche al valore aggiunto del prodotto.

 

Questo insieme di proposte, che altri approfondirà, appaiono già oggi, e per molti anni, in grado di riportare sostanzialmente in pareggio il bilancio dell'INPS, e di eliminare le più rilevanti ragioni di ingiustizia, di spreco e di clientelismo in questo settore. Resta però sul tappeto, per un futuro non molto lontano, il problema, di cui già ho parlato, delle cause strutturali dell'aumento della spesa previdenziale. Se non cediamo il passo alla riduzione delle prestazioni, e alla risposta individuale, cosa proponiamo su questo terreno più di fondo?

A mio parere due cose, da un lato una serie di politiche rivolte ad allungare il periodo di attività reale, in modo non punitivo ma rendendolo possibile e sopportabile: politiche di inserimento graduale e anticipato dei giovani nel lavoro (part-time generalizzato intrecciato con l'attività formativa), politiche di istruzione permanente che rendano possibile contrastare una precoce emarginazione professionale dell'anziano, politiche infine di impiego degli anziani ancora abili in lavori socialmente utili che integrino pensioni parziali. Dall'altro lato una offerta pubblica organizzata, socialmente gestita, rivolta a fornire ai vari anziani servizi collettivi: casa, assistenza sanitaria, copertura alle invalidità, con un ampio impiego dell'attività degli stessi anziani e di lavoro volontario. Insomma la graduale trasformazione di una parte dei trasferimenti monetari in garanzia di servizi.

 

9)     Il discorso sulla sanità è diverso su di un punto rilevante: qui si spende molto male, ma non si spende troppo. Anzi, diciamolo chiaro, per spendere bene occorre investire di più, e dunque probabilmente spendere di più. Non è diverso però nella sostanza: occorre razionalizzare, eliminare sprechi, privilegi, irrazionalità, e occorre anche portare più a fondo la logica della riforma.

Il sistema sanitario nazionale uscito dalla riforma del '78 non funziona, il malcontento che cresce tra al gente non è solo risultato di una campagna degli avversari del sistema pubblico, ma di un disagio reale. Le estenuanti lungaggini burocratiche che colpiscono anzitutto la povera gente, il sovraffollamento di molti ospedali e il loro disservizio, gli squilibri enormi e crescenti tra una zona e l'altra del paese, la dequalificazione di una parte del personale e la mortificazione delle migliori professionalità, la cattiva qualità della medicina di base, la lottizzazione nella gestione delle USL e l'incompetenza che generalmente ne deriva, sono fenomeni reali e vistosi.

La causa fondamentale di tutto ciò sta nel fatto che la riforma in parte per certe sue ambiguità e limiti di partenza, in parte maggiore per il modo in cui è stata svuotata e sabotata dalle forza del governo, è rimasta a mezza strada ed ha dato luogo ad un sistema spurio e contraddittorio: negli indirizzi, e nelle forme di gestione.

Anzitutto, e questo è il principale difetto di origine, essa ha incorporato larghissime e incontrollate zone di interesse e di potere privato. Parlare del servizio sanitario come di un servizio pubblico è ancora una grande mistificazione. Pubblica è la copertura della spesa, e la responsabilità della sua gestione, ma larga parte delle strutture (l'industria farmaceutica, i laboratori di analisi, il lavoro dei medici a tempo parziale e convenzionati) rimane privata (nel mezzogiorno è una parte maggioritaria): e da questo ibrido nasce la spinta al gonfiamento della spesa, all'imbroglio amministrativo, spesso alla corruzione, alla tutela corporativa.

In secondo luogo sono state progressivamente sottratte risorse e poteri alle strutture decentrate che dovevano essere il soggetto della programmazione sanitaria, in particolare nei settori da cui dipendevano le più importanti innovazioni per cui la riforma era stata pensata: mi riferisco alla medicina preventiva, agli interventi sull'ambiente, alla ricerca, ai distretti territoriali, al servizio psichiatrico, alla qualificazione del personale.

In terzo luogo la democratizzazione della gestione (anche questo è un peccato di origine) è rimasta anch'essa a mezza strada: non solo nel senso che progressivamente si è affermata la tendenza a una nuova centralizzazione, ma nel senso, più profondo, che le USL, solo parzialmente controllate dai comuni, senza una partecipazione reale sia degli utenti che degli operatori, sono cresciute come poteri di secondo grado delegate ai partiti e da essi occupate senza trasparenza e senza responsabilità.

Infine, la base contributiva che doveva coprire la spesa, per nuove fiscalizzazioni e vecchie franchigie è rimasta del tutto inadeguata rispetto alla dinamica dei costi e dei bisogni.

Questa sommaria, e del resto già molto nota, descrittiva, dice già a sufficienza che non si possono difendere le cose come stanno. Quali sono le linee di trasformazione che noi allora proponiamo?

 

Anzitutto, e questo è l'aspetto generalmente più trascurato, esse riguardano il contenuto della politica sanitaria ancor prima della sua struttura di gestione. Occorre finalmente un piano sanitario nazionale ma non un piano – ecco il punto spesso dimenticato – che si limiti a coordinare, a razionalizzare la politica esistente bensì un piano che intervenga a modificare integralmente l'indirizzo. E cioè:

a)      realizzi nella pratica, cioè investendo risorse finanziarie e umane, al priorità della medicina preventiva e ambientale. Non ha senso, utilità, un servizio sanitario pubblico se non serve soprattutto ad affermare tale novità.

b)     Riduca gli spazi di presenza incontrollato e causale dell'impresa privata: il potere dell'industria farmaceutica di governare il consumo dei medicinali, e la possibilità delle cliniche e dei laboratori convenzionati di lucrare come strutture parassitarie tra le maglie di un servizio pubblico inefficiente.

c)      Crei una struttura autonoma pubblica di ricerca rivolta anzitutto a misurare i bisogni prioritari, e l'utilità effettiva delle politiche terapeutiche.

d)     Rovesci l'attuale rapporto tra medicina di base e strutture ospedaliere.

L'ospedale può avere un ruolo autonomo e dirigente nella strategia sanitaria, a condizione che venga liberato da funzioni ipertrofiche e sostitutive (di assistenza, di supplenza) e possa coordinare i integrare strutture territoriali a loro volta capaci di far uscire la medicina di base dal suo carattere individualistico e commerciale, di qualificare il personale medico, di formare interventi terapeutici domiciliari, di controllare l'uso dei farmaci, di filtrare e selezionare la spinta alle analisi, di offrire le basi materiali e organizzative per la deospedalizzazione della psichiatria o l'intervento sulle tossicodipendenze.

 

Insomma: il servizio pubblico può funzionare, ha un senso e un'economicità, se è la base di una nuova e diversa medicina, e non si limita solo a trasferire alla spesa pubblica e alla gestione politica le cose come stanno.

In secondo luogo le nostre proposte investono le questioni della gestione e del funzionamento del servizio sanitario, che non può continuare a esistere così come è o con aggiustamenti parziali. Esse vanno in tre direzioni:

a)      rendere il decentramento effettivo, affidando a regioni e comuni poteri corrispondenti alle responsabilità che la riforma attribuisce loro, e rovesciando l'attuale tendenza a un nuovo centralismo. Il che non vuol dire distruggere un ruolo del potere nazionale, ma anzi valorizzarlo recuperandolo al ruolo proprio e oggi disertato: l'organizzazione di una struttura della ricerca che riunifichi funzioni e compiti oggi dispersi in mille enti; e la definizione di un piano nazionale di medio e lungo periodo.

b)     Riportare la gestione e il controllo delle USL, nei loro indirizzi e scelte fondamentali sotto la diretta e trasparente responsabilità dei consigli comunali che ne rispondono di fronte al corpo elettorale, eliminando dunque in radice quella duplicazione di responsabilità e di poteri su cui cresce la lottizzazione partitica.

c)      Infine, e forse soprattutto, affidare la responsabilità tecnico-gestionale ad organismi controllati, anche con un'elezione diretta, dagli utenti e dagli operatori del settore. Non è possibile garantire efficienza alla produzione di un servizio fuori dai vincoli e dai meccanismi di mercato, se non si attivano forza capaci di controllo, e interessate a quell'obiettivo, senza cioè l'intervento diretto di chi fruisce di quel servizio e della parte migliore di chi lo produce.

 

 

C'è, per finire, un terzo capitolo di intervento trasformatore che qui mi limito solo ad indicare perché non sento di avere idee sufficientemente chiare e concrete, ma che non è meno importante di altri: esso riguarda le politiche del personale, la battaglia contro i vari corporativismi cresciuti nel settore sanitario, ai vari livelli. Una battaglia che non può risolversi tutta nella rivendicazione della meritocrazia, o nell'allargamento del ventaglio retributivo, ma che deve garantire reali meccanismi di valorizzazione professionale diffusa, e che deve puntare sulle motivazioni della qualità del lavoro non meno che sullo stimolo retributivo. In questo senso, è impensabile venire a capo dei corporativismi se non si riesce a far vivere una nuova politica sanitaria, e a mobilitare una spinta sociale e culturale in tale direzione. Tutto ciò non comporta certo, torno all'affermazione iniziale, un restringimento della spesa sanitaria; probabilmente, all'inizio almeno, comporta una sua crescita.


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